109 年 12 月 25 日進行雨遮下方鋁板安裝作業，楊○○及罹災者張○○在施工架工作台進行安裝鋁板作業，由罹災者張○○負責扶持並固定鋁板，楊○○負責鎖固螺絲，10 時 40 分許在安裝第 7 片鋁板時，疑因工作台邊緣離鋁板外側螺絲孔水平距離尚有 32 公分，罹災者張○○為將鋁板扶持至安裝位置，身體向施工架外側傾斜時疑似重心不穩，以頭朝下的方式墜落至地面，送醫不治死亡。
原因分析：
(一)直接原因：於施工架工作台上墜落(高度 154 公分)至地面致死。
(二)間接原因：
不安全設施：
(1)工作台未保持不致使勞工滾落之安全狀態，或採取必要之預防措施。
(2)雇主未提供適當安全帽並使勞工戴用。
(三)基本原因：
(1)原事業單位未於事前以書面方式告知承攬人，有關其事業工作環境、危害因素暨職業安全衛生法及有關安全衛生規定應採取之措施，且未落實承攬管理，未確實實施指揮、監督及協調與工作連繫、調整及工作場所之巡視。
(2)未實施自動檢查。
(3)未對勞工實施安全衛生教育訓練。
(4)未訂定安全衛生工作守則。
(5)未以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。
災害防止對策：
1、雇主對於進入營繕工程工作場所作業人員，應提供適當安全帽，並使其正確戴用。（營造安全衛生設施標準第 11-1 條暨職業安全衛生法第 6 條第1 項）
2、雇主對於勞工工作場所之通道、地板、階梯、坡道、工作台或其他勞工踩踏場所，應保持不致使勞工跌倒、滑倒、踩傷、滾落等之安全狀態，或採取必要之預防措施。（職業安全衛生設施規則第 21 條暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項）
3、雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。（職業安全衛生法第 34 條第1 項）
4、事業單位應依其事業規模，置職業安全衛生業務主管。（職業安全衛生管理辦法第 3 條第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）
5、雇主應訂定自動檢查計畫，實施自動檢查。（職業安全衛生管理辦法第 79條暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）
6、雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在三十人以下之事業單位，得以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。（職業安全衛生管理辦法第 12 條之 1 第 1 項暨職業安全衛生法第 23條第 1 項）
7、雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之一般安全衛生教育訓練。…。（職業安全衛生教育訓練規則第 16 條第1 項暨職業安全衛生法第 32 條第 1 項）
8、雇主僱用勞工時，除應依附表八所定之檢查項目實施一般體格檢查外，另應按其作業類別，依附表九所定之檢查項目實施特殊體格檢查。（勞工健康保護規則第 14 條第 1 項暨職業安全衛生法第 20 條第 1 項）
資料來源：勞動部職業安全衛生署